【文獻解讀】基于血漿膠體滲透壓的目標導向性液體治療對接受腹部手術的老年患者術后肺部并發癥的影響

研究背景

◆胃腸道手術是高風險的手術，盡管有改進，但術后并發癥（包括肺部并發癥）和手術死亡率在老年患者中仍然較高。

◆加速康復外科（ERAS）方案可顯著改善患者預后，縮短住院時間，并減少圍手術期并發癥。

◆觀察性研究顯示低血容量和手術中過多靜脈輸液與術后并發癥增加之間有強烈關聯，適當的圍手術期液體管理可降低術后肺部并發癥的發生率。

◆在圍手術期液體管理中，動態指標如搏出量變異（SVV）已得到廣泛應用，但缺乏基于更先進動態指標的末梢組織灌注和氧合研究。

◆血漿膠體滲透壓（COP）在維持血管外和血管內腔之間流體平衡中起重要作用，可能對液體攝入平衡和減少術后肺部并發癥具有重要意義。

研究方法

目標患者

◆年齡≥65歲，接受擇期開放式胃腸腫瘤根治手術（包括全胃切除術、上端部分胃切除術和下端部分胃切除術；直腸癌根治手術包括Dixon手術、Miles手術、Hartmann手術；結腸癌根治手術包括右側結腸癌根治術、左側結腸癌根治術、橫結腸癌根治術和乙狀結腸癌根治術），體重指數（BMI）為15-30 kg/m2，ASA分級為I或II級。
隨機分組

◆傳統輸液組（C組）（N=50）

◆基于搏出量變異（SVV）的目標導向性液體治療組（S1組）（N=51）

◆基于搏出量變異（SVV）和血漿膠體滲透壓（COP）的目標導向性液體治療組（S2組）（N=53）

輸液治療

研究終點

◇術中和術后的數據由對研究組分配不知情的研究人員收集。所有次要結果的參數在手術室開始輸注（T0）后1小時（T1）、2小時（T2）和3小時（T3）進行測量。

研究結果
基線參數和手術特征

◆在年齡、性別、BMI（體重指數）、手術持續時間、麻醉持續時間、手術類型、術前呼吸功能或吸煙史方面，患者之間沒有顯著差異（P > 0.05）

◆在S1組和S2組，圍手術期搏出量變異（SVV）被控制在13%以下，S2組的血漿膠體滲透壓（COP）被控制在20 mmHg以上。在S1組和S2組，T1、T2和T3時刻的SVV值顯著低于T0時刻的值（P<0.05），在S2組，T1、T2和T3時刻的COP值顯著低于T0時刻的值（P < 0.05）。在S1組和S2組之間的SVV值沒有差異（P > 0.05）（Table 3）

主要終點

◆S2組的總術后肺部并發癥和術后肺水腫明顯低于C組（P < 0.05）。S2組的1級以上肺部并發癥比例顯著低于C組（P < 0.05）。S1組與C組之間沒有顯著差異（P > 0.05）（Table 4）

次要終點

?肺損傷評分（LIS）

◆術后肺損傷評分明顯高于術前評分（P < 0.05）。這種上升趨勢在C組更為明顯，盡管S1組的上升趨勢似乎更多，但在統計分析中沒有顯著差異（P > 0.05）（Table 5）

?PaO2/FiO2比值

◆S2組患者的PaO2/FiO2比值在T2和T3時刻明顯高于C組（P < 0.05）。

◆在S2組，患者的PaO2/FiO2比值從699.6±61.2 mmHg下降至652.3±45.5 mmHg。S1組患者在T3時刻的PaO2/FiO2比值顯著低于T0時刻（P < 0.05）。

◆在S1組，2小時后PaO2/FiO2比值緩慢下降。在同一時間點，C組和S1組的PaO2/FiO2比值之間沒有顯著差異（P > 0.05）。

◆C組在T3時刻的平均PaO2/FiO2比值最低（589.5±36.9 mmHg），并且下降幅度最大。C組患者在T2和T3時刻的PaO2/FiO2比值明顯低于T0時刻（P < 0.05）。（Fig.2)

代謝數據

?乳酸水平

◆與S2組T0時刻相比，S2組在T2、T3和T4時刻的乳酸水平顯著降低（P < 0.05）。與S1組T0時刻相比，S1組在T1和T2時刻的乳酸水平也顯著降低（P < 0.05）。C組四個時間點的乳酸水平沒有顯著差異（P > 0.05）。三個組之間的乳酸水平沒有顯著差異（P > 0.05）。三組的乳酸水平均在正常范圍內。（Fig.3)

?液體輸注和尿量

◆與S2組相比，C組和S1組的液體輸注量較大（P < 0.01），尿產量較高（P < 0.05）。在觀察的時間點上，S2組膠體液輸液量較其他兩組更多，膠體液輸液時間也較其他兩組較早（P < 0.05）。S1組與C組之間沒有顯著差異（P > 0.05）。

研究討論

◆本研究表明基于血漿膠體滲透壓（COP）和搏出量變異（SVV）的目標導向性液體治療可以更準確地改善術中肺水腫，并降低重大腹部手術患者術后肺部并發癥的發生率。

◆目標導向性液體治療能夠降低術后肺部并發癥的嚴重程度，有助于改善重大腹部手術的結果，并縮短術后住院時間。

◆SVV在液體輸注方面是一個良好的監測指標，可以有效地監測循環血量和心血管系統對液體的反應，但在提供長期穩態的敏感監測方面存在限制，液體類型和使用時機仍需進一步研究。

◆維持正常的COP水平對于預防術后肺水腫至關重要，COP通過影響血管內外的液體流動在維持患者體內液體平衡方面具有重要作用。

◆未來的研究可以關注不同液體類型輸注的時機對COP的影響，以進一步揭示液體類型和使用時機對微循環灌注和組織水腫的定性和定量影響。同時，多中心研究和圍手術期全程監測液體治療可能有助于提高研究準確性和結果的可靠性。

研究結論

◆研究結果表明，基于 COP 和 SVV 的術中 GDT 可降低肺部并發癥的發生率，有利于縮短腹部手術后的住院時間。

來源：Feng A, Lu P, Yang Y, Liu Y, Ma L, Lv J. Effect of goal-directed fluid therapy based on plasma colloid osmotic pressure on the postoperative pulmonary complications of older patients undergoing major abdominal surgery. World J Surg Oncol. 2023 Feb 28;21(1):67. doi: 10.1186/s12957-023-02955-5. PMID: 36849953; PMCID: PMC9970856.